Общие правила обращений по ДМС

Из каждого правила есть исключения, согласованные пациентом со страховой компанией и подтвержденные документально

Добровольное медицинское страхование обеспечивает получение медицинских услуг, расходы по которым оплачивает страховая компания. Полис дает право получать медицинские услуги при наступлении страхового случая.

Страховой случай — это острое заболевание или обострение хронического заболевания, травмы, ожоги, обморожения, отравления. В этом случае пациент может обратиться в медицинский центр по полису ДМС на прием к врачу.

Все обследования и лечение по ДМС проводятся только при наступлении страхового случая строго по назначению врача в соответствии с диагнозом и стандартами оказания медицинской помощи. В других случаях пациент обслуживается за свой счет.

При посещении медицинского учреждения застрахованный обязан предъявить в регистратуре паспорт и полис ДМС. По полису ДМС может обслуживаться только сам застрахованный, его друзья и родственники не могут получать медицинские услуги по его полису.

В зависимости от условий страхования существует два вида обслуживания:

1. Прямой доступ (по спискам) — застрахованные имеют право получать медицинские услуги при наступлении страхового случая согласно своей программе страхования без предварительного согласования с СК. Каждому пациенту необходимо ознакомиться с программой страхования! Без дополнительного согласования могут быть оказаны первичные и повторные консультации специалистов по страховому случаю, простейшее обследование по назначению доктора. Более сложные и дорогие исследования, курсовое лечение требуют обязательного согласования с СК.
2. По гарантийным письмам — застрахованный не прикреплен к клинике по прямому доступу. Все приемы, обследование и лечение требуют согласования с СК и могут быть оказаны только при наличии гарантийного письма. Перед посещением необходимо заранее заказать ГП!

Гарантийное письмо — это письмо, которое присылает СК на электронный адрес клиники или выдает на руки пациенту, гарантирующее оплату за определенные медицинские услуги. В нем содержится следующая информация:

• ФИО пациента
• Номер полиса
• Период действия ГП (необходимо обязательно обращать внимание на сроки действия гарантийного письма)
• Услуги, которые можно оказать пациенту в рамках программы ДМС или сумма, в пределах которой могут быть оказаны медицинские услуги.

Когда нужно гарантийное письмо:

• Гарантийное письмо нужно всегда и на все, если пациент не в прямом доступе.
• Даже если пациент обслуживается по спискам в прямом доступе, в его программе прописаны услуги, на которые требуется согласование с СК. Необходимо внимательно ознакомиться с программой. Гарантийное письмо нужно всегда заказывать на дорогостоящие исследования, курсовое лечение, на стационарное лечение, оперативные вмешательства и др. дорогостоящие услуги.

Страховыми компаниями не оплачиваются профилактические обращения, скрининги, обследование и лечение хронических заболеваний вне стадии обострения, приемы и исследования, назначенные по желанию пациента.

Страховым случаем не является обращение Застрахованного в медицинское учреждение по поводу следующих заболеваний/состояний и связанных с ними осложнений, с момента установления диагноза:

1. злокачественные новообразования всех органов и тканей (включая гемобластозы) после установки диагноза;
2. врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения; наследственные и генетические заболевания;
3. системные, атрофические, демиелинизирующие и дегенеративные заболевания нервной системы; болезнь Паркинсона и вторичный паркинсонизм; эпилепсия; детский церебральный паралич;
4. расстройства сна; лечение храпа;
5. системные поражения соединительной ткани (включая ревматические болезни), воспалительные полиартропатии (включая ревматоидный артрит); генерализованный остеоартроз, полиостеоартроз; анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева);
6. венерические болезни; болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) и ВИЧ-ассоциированные заболевания; туберкулез; генерализованные, глубокие и висцеральные формы микозов; особо опасные инфекции (натуральная оспа, чума, сибирская язва, холера, сыпной тиф), вирусные геморрагические лихорадки;
7. иммунодефицитные заболевания и заболевания, проявляющиеся синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД);
8. психические расстройства и расстройства поведения (включая связанные с ними причинно-следственной связью соматические заболевания и травмы); расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (алкоголизм, наркомания, токсикомания, никотиновая зависимость и др.), включая соматические болезни, возникшие вследствие употребления указанных веществ;
9. сахарный диабет и заболевания с ним связанные;
10. хронические гепатиты (сверх объема, указанного в программе), цирроз печени;
11. заболевания, сопровождающиеся хронической почечной или печеночной недостаточностью, требующей проведения экстракорпоральных методов лечения;
12. профессиональные заболевания; заболевания, являющиеся причиной установления инвалидности I – II группы;
13. заболевания, лечение которых требует сложного и (или) реконструктивного оперативного лечения: трансплантации, имплантации, протезирования органов и тканей, пластической хирургии и их осложнения;
14. бесплодие; импотенция; услуги, связанные с планированием семьи: подбор методов контрацепции, введение ВМС, наблюдение за использованием методов контрацепции, удаление ВМС (кроме удаления по медицинским показаниям) и др.;
15. ведение беременности и лечение состояний, связанных с беременностью;
16. недостаточность и избыточность питания (в том числе ожирение); коррекция веса;
17. острая и хроническая лучевая болезнь.

Этот перечень основных исключений из ДМС может быть дополнен в соответствии с Программой страхования конкретных страховых компаний.

Также не являются страховым случаем умышленное причинение застрахованным вреда своему здоровью, в том числе в связи с покушением на самоубийство; получение травматических повреждений в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, при условии, что нахождение в состоянии опьянения явилось непосредственной причиной получения данного повреждения.

ООО «Вега-М» работает со страховыми компаниями:

• ОАО «АльфаСтрахование»
• АО «СОГАЗ»
• САО «ВСК»
• СПАО «ИНГОССТРАХ»
• ООО СК «Альянс Жизнь»
• ПАО СК «Росгосстрах»
• АО «СК МетЛайф»
• ПАО «САК «ЭНЕРГОГАРАНТ»
• ООО «Группа Ренессанс Страхование»
• САО «РЕСО-Гарантия»
• ООО «БестДоктор»
• ООО «Абсолют Страхование»
• ООО «Диджитал Медикэл Оперейшнс» ДОКТИС